营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，是导致不良临床结局的主要因素。为进一步规范营养支持治疗流程，中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕相关主题，形成了《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》。指南涵盖37个问题、60条推荐意见，旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。指南的亮点包括：强调全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益；推荐可用于诊断营养不良和区分重度营养不良的GLIM标准；阐明不同营养配方的适用患者；建议对无法维持自主进食的重症患者进行EEN(早期肠内营养)支持治疗；探讨微生态制剂的临床应用等。扫描二维码可以查阅《中华医学杂志》2023年4月4日第103卷第13期刊登的全文。
本文在以下9个主题整理出“强推荐”的意见，以飨读者：
一、营养治疗诊疗流程
二、营养筛查、评估、诊断、干预和监测
三、营养支持供能目标
四、肠内、肠外患者适应症
五、肠内、肠外营养启动时机
六、肠内、肠外营养输注方式
七、肠内、肠外营养配方选择
八、营养支持并发症预防九、营养支持管理
一、营养治疗诊疗流程
问题9:规范化营养诊疗流程包括哪些内容?
推荐意见11:住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式(证据B，强推荐，99.6%)。
问题11:全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何?
推荐意见13:建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益(证据A，强推荐，100.0%)。
二、营养筛查、评估、诊断、干预和监测
问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估?
推荐意见1:住院患者均应进行营养筛查;对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估(证据B，强推荐，100.0%)。
问题3:营养不良如何诊断?
推荐意见4:对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断;全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良(证据B，强推荐，99.6%)。
问题6:重度营养不良患者应如何进行营养监测?
推荐意见7:对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征(RS)高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生(证据C，强推荐，98.6%)。
三、营养支持供能目标
问题7:如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标?
推荐意见8:通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30kcal·kg-1·d-(11kcal=4.18kJ)进行经验估算(证据B，强推荐，98.6%)。
推荐意见9:营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5g·kg·d(证据B，强推荐，97.5%)。
问题28:如何确定PN处方中葡萄糖与脂肪供能的比例?
推荐意见47:重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%~50%(证据B，强推荐，99.6%)。
四、肠内、肠外患者适应症
问题12:EN适合哪些成人患者?
推荐意见14:存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN;根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推荐，99.3%)。
问题26:PN适用于哪些患者?
推荐意见41:PN适用于无法通过口服和(或)肠内途径满足其营养需求的患者(证据A，强推荐，99.3%)。
推荐意见42:对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局(证据A，强推荐，98.6%)。
推荐意见43:对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN(证据B，强推荐，96.8%)。
五、肠内、肠外营养启动时机
问题12:EN适合哪些成人患者？
推荐意见15:能经口进食的患者，首选ONS;无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN(证据A，强推荐，98.9%)。
问题27:如何确定PN的启动时机?
推荐意见45:对于营养风险较高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48~72h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN;对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN(证据B，强推荐，98.2%)。
推荐意见46:对于低营养风险的患者(3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN支持治疗7d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN(证据A，强推荐，99.3%)。
六、肠内、肠外营养输注方式
问题13:如何选择管饲EN的给予途径?
推荐意见16:鼻胃管适用于接受EN时间<4周的患者;管饲时患者床头抬高30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生(证据C，强推荐，98.2%)。
推荐意见18:其他需要接受>4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术(PEG)途径(证据C，强推荐，97.5%)。
问题14:如何选择EN输注方式?
推荐意见20:对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免24h持续输注(证据D，强推荐，98.6%)。
问题35:如何选择PN的输注途径?
推荐意见56:应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉(≤900mOsm/L)或中心静脉输注(>900mOsm/L);建议使用公式估算成人PN液渗透压摩尔浓度(证据B，强推荐，99.3%)。
七、肠内、肠外营养配方选择
肠内营养配方选择
问题15:EN启动时应选用何种配方?
推荐意见21:标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配方;也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后;从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食(证据B，强推荐，98.2%)。
问题17:含膳食纤维的EN配方有何适应证?
推荐意见23:对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方(证据C，强推荐，98.2%)。
问题18:短肽型EN配方有何适应证?
推荐意见24:对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方;合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益(证据B，强推荐，98.9%)。
问题19:特定疾病的EN配方适合哪些成人患者?
推荐意见26:糖尿病型EN配方(DSF)有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局(证据B，强推荐，97.8%)。
推荐意见27:肿瘤型EN配方富含ω‐3PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益(证据B，强推荐，97.8%)。
肠外营养配方选择
问题30:PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺(Gln)双肽?
推荐意见49:外科和重症患者肠道无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症(证据A，强推荐，97.8%)。
推荐意见50:合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充Gln双肽(证据A，强推荐，99.3%)。
问题31:PN处方中是否需添加ω‐3PUFA?
推荐意见51:需要PN的外科和重症患者，添加ω‐3PUFA有助于调控炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间(证据A，强推荐，97.8%)。
问题32:“全合一”PN有哪些临床优势?
推荐意见52:与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建议的应用模式(证据B，强推荐，98.9%)。
问题33:PN多腔袋(MCB)的特点和临床优势?
推荐意见53:MCB有多种规格，均具有处方较为合理、严格的质量标准和即开即用等特点，减少处方和配置错误，降低微生物污染和血流感染的发生，满足多数患者的PN需求;规范使用MCB可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，有较好的卫生经济学效益(证据B，强推荐，98.3%)。
推荐意见54:对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方(证据C，强推荐，99.3%)。
问题34:PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素？
推荐意见55:PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质;添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性(证据C，强推荐，99.6%)。
七、营养支持耐受性监测
问题21:如何监测接受EN治疗的患者的耐受性?
推荐意见29:EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等(证据C，强推荐，99.6%)。
推荐意见30:EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量(GRV)(证据A，强推荐，93.5%)。
八、营养支持并发症预防
问题22:EN治疗期间如何预防误吸的发生?
推荐意见31:接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估;对高危患者，可采取以下干预措施:(1)由胃内喂养改为幽门后喂养;(2)由间歇性改为持续喂养;(3)定期口腔护理;
(4)使用促胃肠动力药物(证据C，强推荐，98.9%)。
问题23:EN治疗期间如何应对腹泻?
推荐意见32:EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN(证据C，强推荐，98.9%)。
问题37:如何处理PN并发症?
推荐意见59:PN相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措;预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益(证据B，强推荐，99.6%)。
推荐意见60:较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化PN处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法(证据B，强推荐，99.3%)。
九、营养支持管理
问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗?
推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗(证据B，强推荐，98.2%)。
问题25:成人外科患者的EN如何管理?
推荐意见36:高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗，治疗时间为7~14d(证据B，强推荐，99.3%)。
推荐意见37:为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者:(1)进食不足;(2)合并营养风险或营养不良;(3)合并肌少症;(4)各种原因导致的衰弱患者;(5)髋部骨折等患者(证据B，强推荐，99.6%)。
推荐意见38:多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、2h可进清流质;术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗(证据B，强推荐，97.5%)。
推荐意见39:对于多数患者，术后早期(24h内)可经口摄入营养;无法经口自主进食、预计进食量不足(<目标量的60%)超过7d的患者，术后24h内可予以EN(证据B，强推荐，98.9%)。
推荐意见40:对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予ONS(证据B，强推荐，99.6%)。本文已获得原作者的授权，未经同意，不得转载
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