每月特医前沿(2021.1)

呼衰患者的允许性低能量喂养 Clin Nutr ESPEN 【要点总结】一项RCT研究纳入高碳酸血症的急性呼衰（HCARF）患者894例，随机给予允许性低能量喂养（PUF，需要量的40-60%）或标准喂养（SF，需要量的70-100%）。结果发现，两组患者的死亡率、机械通气时间和无机械通气天数无差异。 在次基础上继续分析入ICU前两天PaCO2 > 45 mmHg的机械通气患者120例（59例PUF 和61例SF）。PUF 组热量摄入为815 ± 270kcal/d，SF 组为1289 ± 407kcal/d。两组在 ICU 期间 PaCO2水平相似。两组90天死亡率、MV 持续时间、无呼吸机天数均无显著性差异，且配方中脂肪与碳水化合物的比例与死亡率或无呼吸机天数无关。 关键字：呼吸衰竭，允许性低能量喂养，高脂低碳水化合物配方 Al-Dorzi HM, Aldawood AS, Tamim H, et al.  Caloric intake and the fat-to-carbohydrate ratio in hypercapnic acute respiratory failure: Post-hoc analysis of the PermiT trial.  Clin Nutr ESPEN, 2019;29:175-182.    【主编评语】重症患者随着疾病的严重程度加重，对能量的需求量减少，因此对于ICU患者，疾病早期快速达到目标量不是关键，提高肠内营养的耐受性才是重点。高脂低碳水化合物的配方不能改善呼衰患者的无机械通气时间和死亡率，说明传统认知中关于高脂低碳水化合物配方降低呼吸疾病患者呼吸商，从而改善预后的假设不成立，需要后续更多研究佐证。 机械通气患者的肠内营养不耐受带来不良预后 Crit Care Med 【要点总结】一项回顾性研究纳入机械通气时间超过72h，入ICU开始12天内使用EN的患者15918例，其中4036例(24%)至少有一次EN喂养不耐受。喂养不耐受率从第1天的1% 上升到第4、第5天的6% ，此后逐日下降。与呼吸系统疾病相比，烧伤(比值比1.46; 95% CI：1.07-1.99)、胃肠道疾病(比值比1.45; 95% CI：1.27-1.66)和脓毒血症(比值比1.34; 95% CI，1.17-1.54) 更容易发生肠内营养不耐受。与喂养耐受的患者相比，喂养不耐受的患者肠内营养摄入量减少10%，机械通气时间延长（p<0.0001），住ICU时间延长（p<0.0001），死亡风险增加（1.4-1.6，p<0.0001）。

关键词：肠内营养，机械通气、喂养不耐受

Heyland DK, Ortiz A, Stoppe C, et al. Incidence, Risk Factors, and Clinical Consequence of Enteral Feeding Intolerance in the Mechanically Ventilated Critically Ill: An Analysis of a Multicenter, Multiyear Database.

Crit Care Med, 2021;49(1):49-59.

【主编评语】ICU患者病情越重，越容易出现喂养不耐受。急性胃肠道损伤（AGI）Ⅳ期因存在肠衰竭，是EN禁忌症。AGI Ⅲ期可尝试使用EN，但EN不耐受易出现。对于该类患者EN使用得当，可促进肠道复苏；不当，则加重病情。一般10-20ml/h的小剂量滋养型喂养，可促进这类患者的肠复苏。AGIⅡ期患者的不耐受，可通过药物和喂养方式改进得以控制。EN不耐受的高峰是入室4-5天，这也是炎症反应的高峰期，揭示了ICU第一周低能量喂养的生理病理基础。而且胃肠道不耐受的高发疾病均是炎症反应强烈的疾病或靶器官疾病，再次提示了炎症与EN不耐受的关系。

乳清蛋白改善COPD患者的肌力和生活质量 Respir Res 【要点总结】一项单盲、RCT研究纳入46例 COPD 患者，干预组(23例)每日服用250毫升富含镁（625mg）和维生素 C（685mg)的乳清蛋白（15.9g，EN：56%）饮料，共8周。对照组仅接受膳食指导。结果发现: 与对照组相比，干预组 IL-6浓度显著降低。同时，干预组的去脂肪体重指数（FFMI）、体蛋白含量和握力明显增加。此外，干预组的生活质量改善。 关键字：乳清蛋白、COPD、炎症因子、骨骼肌、生活质量 Ahmadi A, Eftekhari MH, Mazloom Z, et al.  Fortified whey beverage for improving muscle mass in chronic obstructive pulmonary disease: a single-blind, randomized clinical trial. Respir Res, 2020 Aug 17;21(1):216. 【主编评语】该含乳清蛋白的饮料通过降低中重度 COPD 患者的炎症细胞因子水平，改善了骨骼肌质量和肌力，最终提高了患者的生活质量。 COPD患者的膳食金字塔 Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 【要点总结】COPD患者常常表现为营养不良、骨骼肌减少和骨质疏松症，可能发生恶病质，饮食摄入不足和生活质量下降。此外，饮食通过三种机制在 COPD 患者中发挥关键作用: 调节二氧化碳生成/耗氧量、炎症和氧化应激。本研究根据99项研究结果，建立了COPD患者的食物金字塔，帮助指导患者能量和饮食摄入，以预防和治疗营养相关的 COPD 并发症。即使这个营养金字塔是假设的，我们也希望它能够帮助研究人员专注于人体组成、营养和COPD之间经常被忽视的可能联系，从而达到有价值的目的。

关键词：COPD，膳食金字塔

Rondanelli M, Faliva MA, Peroni G, et al. Food Pyramid for Subjects with Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2020;15:1435-1448.

【主编评语】该食物金字塔遵循了地中海饮食的理念，所不同的是限制了全谷饮食的摄入量。因此，水果、蔬菜、橄榄油、坚果摄入量相应增加。同时，强调了蛋白质的重要性，蛋白质的供能比接近20%，以防止肌肉丢失。 个体化营养支持降低呼吸道感染患者的死亡风险 Clin Nutr 【要点总结】一项亚组分析纳入2028例EFFORT研究中的NRS 2002≥3分的下呼吸道感染患者378例（COPD占24%），随机接受个体化营养支持(干预组)，以达到蛋白质、能量目标，或标准医院膳食(对照组)。与医院膳食相比，个体化营养支持对呼吸道感染患者的死亡风险显示了有益影响(优势比0.47[95% CI 0.17至1.27，p = 0.136] vs 0.65[95% CI 0.47至0.91，p = 0.011]) 。该研究提示，给予营养风险患者营养支持可降低患者的死亡风险。 关键字：呼吸道感染，营养支持，死亡风险 Baumgartner A, Hasenboehler F, Cantone J, et al.  Effect of nutritional support in patients with lower respiratory tract infection: Secondary analysis of a randomized clinical trial. Clin Nutr, 2020:S0261-5614(20)30537-9. 【主编评语】下呼吸道感染的患者因为炎症消耗、呼吸消耗、摄入减少，往往需要营养支持。相对于其他疾病对营养状况的影响，呼吸道疾病患者因呼吸急促甚至困难，需要呼吸机额外做功，因此额外消耗增加。因呼吸困难导致食欲下降，甚至影响摄食，导致摄入减少。肺本身是炎症级联放大的重要器官，因此肺本身的病变产生的炎症消耗更多。由此可见，呼吸系统疾病患者更容易出现营养不良。 新冠进行时，COPD患者更应该补充维生素D Adv Respir Med 【要点总结】细胞因子引起炎症风暴，促炎细胞因子的大量释放会影响新冠病毒的进化，并且在一些患者中加重了疾病的严重程度。最近的一项研究认为，维生素D缺乏症可能增加了新冠病毒感染爆发，并建议补充维生素D 作为一种预防措施。事实上，许多因素似乎都与低维生素D水平和新冠病毒传播及其严重程度有关。由于多种危险因素，COPD 患者的维生素 D水平尤其低。COPD可能产生全身炎症反应，导致继发性肺外损害。维生素D缺乏可维持加重COPD相关的全身炎症。研究显示，维生素D缺乏与病情恶化、住院频率以及肺功能有关。而维生素D补充剂显著减少 COPD 的加重。虽然维生素D缺乏症既不是新冠感染的危险因素，也不是其严重程度的决定因素，但补充维生素D可能对COPD患者起到预防作用。

关键词：COPD，维生素D，新冠病毒

Chaabouni M, Feki W, Chaabouni K, et al. Vitamin D supplementation to prevent COVID-19 in patients with COPD: a research perspective.

Adv Respir Med. 2020;88(4):364-365.

【主编评语】维生素D与免疫细胞分化、肠道微生物群调节、基因转录和屏障完整性有关。COPD患者本身处于炎症反应状态中，免疫功能下降，且易出现维生素D缺乏。因此多晒太阳，补充维生素D对COPD患者是必须的。至于补充维生素D是否预防新冠肺炎，还需要大量研究佐证。 预消化配方降低ICU患者的医疗费用 Clinicoecon Outcomes Res 【要点总结】一项美国回顾性研究对预消化配方和标准配方进行成本-效果分析，比较胃肠道耐受或不耐受患者的医疗成本。结果发现，100例接受 EN 治疗的患者中，31例（31%）患有胃肠道不耐受， ICU 住院中位时间为14.4天，而胃肠道耐受患者平均住院时间为11.3天。通过模型计算，ICU患者EN从预消化配方开始，只要胃肠道不耐受病例减少超过7%，就可因 ICU 住院时间缩短，而节约总费用。 关键字：肠内营养、预消化配方、医疗费用 Curry AS, Chadda S, Danel A, et al.  Early introduction of a semi-elemental formula may be cost saving compared to a polymeric formula among critically ill patients requiring enteral nutrition: a cohort cost-consequence model. Clinicoecon Outcomes Res, 2018;10:293-300. 【主编评语】该研究提示，如果EN不耐受的患病率超过7%，从药物经济学考虑，肠内营养从预消化配方开始实施可以节省总体医疗费用。ICU患者的EN不耐受达到30%以上，因此对ICU患者而言，以预消化配方作EN的起始配方，可减少总体医疗费用，值得推荐。 肠内营养的能量密度对ICU患者的死亡率无影响 N Z Med J 【要点总结】一项新西兰的研究纳入4000例ICU机械通气患者，给予高能量密度(1.5 kcal/mL)或常规能量密度(1 kcal/mL)的肠内营养。结果发现: 1138例患者中，29.0%患者接受高能喂养，27.4%患者接受常规喂养，90天死亡率两组未见显著性差异，提示能量密度变化对机械通气的ICU患者90天死亡率无影响。

关键词：能量密度、肠内营养、ICU、死亡率

Reid AL, Chapman MJ, Peake SL, et al. Energy-dense vs routine enteral nutrition in New Zealand Europeans, Māori, and Pacific Peoples who are critically ill.

N Z Med J, 2020;133(1516):72-82.

【主编评语】该研究提示，能量密度对预后无影响。因此选择管饲EN制剂的能量密度，决定因素是患者是否需要限制液体摄入量。
水解乳清蛋白中提取的降压肽段 J Dairy Sci 【要点总结】一项研究采用碱性蛋白酶水解乳清浓缩蛋白，对比3种不同浓度(200、400和800mg/kg）的水解产物对大鼠的血压作用，发现400mg/kg导致血压显著降低(-47.8mmHg)。本研究筛选出 RHPEYAVSVLLR, GGAPPAGRL, GPPLPRL, ELKPTPEGDL, VLSELPEP, DAQSAPLRVY, RDMPIQAF, and LEQVLPRD这8个肽段。其中，VLSELPEP 和 LEQVLPRD 在体外血管紧张素转换酶抑制作用最为显著，其半最大抑制浓度分别为0.049和0.043mM。这些发现为乳清浓缩蛋白水解物在体内外作为一种安全、天然的功能性食品成分发挥抗高血压作用提供了有力的证据。

关键词：乳清肽，降压

Hussein FA, Chay SY, Ghanisma SBM, et al. Toxicity study and blood pressure-lowering efficacy of whey protein concentrate hydrolysate in rat models, plus peptide characterization.

J Dairy Sci, 2020;103(3):2053-2064.

【主编评语】随着乳清肽的功效成分被确认，提纯，加速了其药用进程，也为未来精准治疗提供更安全的工业基础。
不同海拔的乳清肽功效略有不同 Int J Biol Macromol 【要点总结】一项研究观察海拔高度对低海拔、中海拔和高海拔地区奶牛场乳清中功能性肽的影响。在33个样品中检测到9331个多肽，其中1008个为高度可信蛋白。与低海拔和中海拔组相比，高海拔乳清蛋白中血管紧张素原样肽水平显著降低，免疫增强型肽的含量更高。这些肽段含量的不同对血管平滑肌收缩、凝血功能，补体和免疫成分的分泌、产生和调节途径影响不同。低纬度乳清肽的淋巴细胞抗原和硒蛋白 F 水平高于高纬度乳清肽。因此不同海拔的乳清肽对降压和增免有不同方向的偏好。 关键字：乳清肽，海拔，血压，免疫 Zhang F, Pu J, Gu Z, et al .  DIA proteomics reveals hypotensive and immune-enhancing constituents in buffalo  whey from different altitudes. Int J Biol Macromol, 2020;164:4146-4154. 【主编评语】乳清蛋白中生物活性肽具有血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和阿片样作用，还可抑制血栓形成及血小板凝集。乳清蛋白是ACE抑制肽的丰富来源。研究表明，血管紧张素转换酶(ACE)抑制片断来自alpha-乳清蛋白和beta-乳球蛋白，通过各种酶的作用形成相应的抑制片断。其中包括四肽、alpha-lactorphin、beta-lactorphin和beta-lactortensin和相关肽类具有ACE的抑制活性。这些生物活性多肽通过扩张血管和影响血容量和抑制其他的作用来降低肾小球滤过率和增加水潴留来抑制ACE的活性，从而起到控制血压的作用。阿片肽是一种神经活性物质，有激素和神经递质的作用，对中枢神经系统及外周器官均有作用。本文中血管紧张素元样肽应该是ACE的抑制剂。