特医前沿（重症营养神内神外专刊）

卒中后匀浆膳营养补充的利弊 J Neurosci Rural Pract 【要点总结】一项自身前后对照研究纳入脑卒中后患者22例，评估其营养状况和匀浆膳补充。该肠内配方制剂含有竹芋粉、软木鱼、豆豉(发酵大豆)、非乳制奶精和南瓜。除每日膳食外，连续3周每天给予两次匀浆膳。以国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的临界值≥3和 Barthel 指数 < 90来表示依赖程度。结果显示，非依赖性脑卒中后患者在补充匀浆膳后，上臂围显著减少，体重指数显著增加。依赖性脑卒中后患者，应密切关注其总胆固醇水平升高的趋势。结论脑卒中后连续3周匀浆膳支持可改善患者的营养状况。 关键字：卒中，匀浆膳，体重指数，上臂围，总胆固醇 Setyopranoto I; Susetyowati, Lestari LA, et al.  The Effects of Local Food-Based Enteral Nutrition to Improve Nutritional Status of Post-Stroke Patients. J Neurosci Rural Pract, 2021;12(1):204-209. 【主编评语】脑卒中在中国发病率较高，卒中后的营养问题，与其预后相关。这项研究的局限性在于样本量小，所选匀浆膳的具体营养素成分有待考证。但每日三餐外额外补充营养，可改善营养状况，提高体重指数是明确的。上臂围的减少与肌肉丢失有关，因此卒中后的运动康复也是维持肌肉量的重要措施。尤其是不能生活自理的患者，体重增加，胆固醇升高，更需要合理的肠内营养配方和被动运动锻炼。 降低血清DHA可改善卒中后抑郁症状 Int J Mol Sci 【要点总结】一项前瞻性研究纳入74例缺血性脑卒中患者。采用贝克抑郁量表II (BDI-II)对卒中发病后7天和6个月的抑郁风险进行评估，并检测血清中游离脂肪酸（FFA）和炎性代谢产物的含量。在脑卒中急性期，BDI-II 和FFA与 C13:0十三碳酸、 C15:1顺式十五碳酸、 C17:1顺式十七碳酸、 C18:0硬脂酸、 C20:3n6二碳四烯酸、 C22:113顺式十六碳五烯酸和 C22:6n3二十二碳六烯酸呈负相关。在 BDI-II 评分较低的患者中，DHA 水平明显降低。随访时 BDI-II 评分与 C16:0棕榈酸直接相关。抑郁症状的严重程度与 n-3 PUFA 水平相关。饮食衍生的游离脂肪酸被观察到可能影响卒中后抑郁症发病机制中的炎症通路，DHA 水平降低可以减轻卒中患者的抑郁症状。

关键词：DHA，卒中，抑郁

Kotlega D, Zembron-Lacny A, Golab-Janowska M, et al. The Association of Free Fatty Acids and Eicosanoids with the Severity of Depressive Symptoms in Stroke Patients.

Int J Mol Sci, 2020;21(15):5220.

【主编评语】EPA常用来治疗抑郁，而它的代谢产物DHA在血中水平的增加与卒中后抑郁症的发生相关。相关的机制亟待进一步研究验证。

生酮肠内营养在急性脑损伤患者中应用的安全性 Neurol Res 【要点总结】一项干预研究探讨生酮肠内营养制剂在急性脑损伤患者的应用，探讨其可行性和安全性，纳入急性脑损伤危重患者20例，进行6天生酮肠内喂养。19名患者完成本研究，耐受性良好。颅高血压与脑灌注不足指数及血浆酮浓度无显著相关性。95% 的患者酸碱平衡维持在正常范围内。 关键字：生酮，肠内营养，急性脑损伤，安全性 White H, Venkatesh B, Jones M, et al.  Inducing ketogenesis via an enteral formulation in patients with acute brain injury:a phase II study. Neurol Res, 2020;42(4):275-285. 【主编评语】急性脑损伤患者接受生酮肠内营养制剂可增加血浆酮类浓度，耐受性好，对脑血流动力学无影响。 卒中后吞咽困难患者不建议持续鼻饲喂养 Medicine (Baltimore) 【要点总结】一项评估单盲、单中心、随机对照研究纳入康复科97例脑卒中吞咽障碍患者，随机分为对照组和干预组。两组均给予常规护理、康复治疗及吞咽治疗。干预组给予 间歇性口食管置管喂养（IOE ），对照组给予留置鼻饲管持续喂养。结果发现，干预组卒中相关性肺炎（SAP） 发生率比对照组降低16.33% ，舒适度评分、焦虑评分、抑郁评分均显著低于对照组。干预组吞咽功能改善率为83.67% ，高于对照组的66.67% (均 p < 0.05)。由此可见，IOE 管饲与连续鼻饲相比，可降低 SAP 的发生率，改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能、舒适度和心理状态。

关键词：脑卒中，吞咽困难，间歇喂养，持续喂养，口食管喂养，鼻饲

Park JW, Park KD, Kim TH, et al. Comparison of tube feeding in stroke patients: Nasogastric tube feeding versus oroesophageal tube feeding-A pilot study.

Medicine (Baltimore). 2019;98(30):e16472.

【主编评语】持续鼻饲喂养不利于卒中后吞咽困难患者的吞咽功能恢复，影响其康复训练。持续鼻饲干扰了正常的食管和胃功能，容易增加反流，导致SAP发生率升高。这类患者的胃肠道消化吸收功能基本正常，因此无需持续管饲。 (卒中)没有糖尿病需要用糖尿病特异型配方吗？ JPEN 【要点总结】南京鼓楼医院的一项随机、前瞻性对照研究纳入104例国立卫生研究院中风量表（NIHSS）大于10分，同时有吞咽问题的严重急性缺血性脑卒中患者。随机分为A（n=53）、B组（n=51），分别给予糖尿病特异型肠内营养配方或标准配方。餐后包括肠内营养后8h 至16h 的毛细血管葡萄糖浓度、曲线下面积(16h)、峰值、平均血糖浓度，在7d 干预后 A组明显低于B组。此外，治疗7天后 HOMAIR 的变化A组明显高于B组，两组在低血糖发生率、血糖变异性参数或营养参数方面无显著差异，无论是在基线水平还是治疗后。在研究期间没有观察到严重的不良事件。由此可见，糖尿病特异型配方可改善严重急性缺血性脑卒中患者的急性期血糖控制。 关键字：卒中，糖尿病特异型肠内营养配方，应激性高血糖，胰岛素抵抗 Shao Y, Heng W, Li S, et al.  Tube Feeding with a Diabetes-Specific Enteral Formula Improves Glycemic Control in Severe Acute Ischemic Stroke Patients. JPEN, 2018;42(5):926-932. 【主编评语】严重卒中后合并应激性高血糖、胰岛素抵抗，短期内使用糖尿病特异型肠内营养配方在控制血糖，改善胰岛素抵抗上作用明显，提示这类配方不仅用于糖尿病患者，还可用于应激性高血糖，尤其是严重应激后。 天然成分的匀浆膳减少神经损伤后的康复患者腹泻 Clin Nutr 【要点总结】一项多中心、前瞻性、开放性和随机对照研究纳入118例缺血性脑卒中、脑内出血、创伤性脑损伤或缺氧性脑损伤进行神经损伤后的早期康复治疗的患者。随机分为干预组59例和对照组59例。干预组接受一种基于真实食物(如牛奶、肉类、胡萝卜)的产品管饲喂养，而对照组接受标准肠内营养粉剂管饲喂养。两组进行了30天等能量等液量喂养。两组均经常使用抗生素（干预组为69.5% ，对照组为75.7%），平均使用10-11天。与对照组相比，干预组的水样排便次数明显减少(减少61% ，IRR = 0.39，p < 0.001)。进一步校正混杂因素【主要腹泻相关的混杂因素(抗生素的数量和持续时间)、较短的观察期（15天）、排除患有艰难梭菌相关性腹泻的患者(CDAD)和符合方案样本】后，结论相同。干预组腹泻天数(0.8 ± 1.60天)明显低于对照组(2.0 ± 3.46天)。这提示与标准管饲相比，天然食物管饲对长期管饲危重神经病患者减少水样排便和腹泻的效果明显。

关键词：神经损伤，康复期，匀浆膳，肠内营养

Schmidt SB, Kulig W, Winter R, et al. The effect of a natural food based tube feeding in minimizing diarrhea in critically ill. neurological patients.

Clin Nutr, 2019;38(1):332-340.

【主编评语】神经损伤后的康复患者胃肠道的消化吸收功能基本恢复正常。对于健康肠道，天然食品组成的匀浆膳相对于肠内营养制剂分子量更大，渗透压更低，肠道耐受性更好，因此腹泻的发生率更低。神经内外科康复期的管饲患者选用适当的匀浆膳还可降低费用。 大环内酯类胃动力药不能提高脑外伤患者EN摄入量 JPEN J Parenter Enteral Nutr 【要点总结】一项国际多中心RCT纳入84例合并脑损伤的多发伤患者，调查这些有EN不耐受倾向的患者使用新型的非大环内酯类胃动素受体激动剂Camicinal对胃肠道功能的改善作用。结果发现Camicinal对平均每日EN目标量达成率（体积和能量、蛋白质摄入量）未发现有显著作用，且为提高EN的耐受性。 关键字：脑外伤，多发伤，肠内营养，耐受性，大环内酯类，camicinal Deane AM, Lamontagne F, Dukes GE, et al.  Nutrition Adequacy Therapeutic Enhancement in the Critically Ill: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Motilin Receptor Agonist Camicinal (GSK962040): The NUTRIATE Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2018;42(5):949-959. 【主编评语】脑外伤患者的颅压往往增加，伴随呕吐等EN不耐受风险。既往观点认为，促进胃肠道蠕动可提高胃肠道耐受性。但本研究给了一个反面证据，进一步研究可增大样本量和药物种类，以及更多的指标，如误吸风险。 低温治疗的脑损伤儿童早期EN改善预后 Pediatr Crit Care Med 【要点总结】一项对治疗性低体温的随机对照试验(儿科创伤性脑损伤联盟“冷儿童试验”NCT 00222742)的二次分析，纳入90例18岁以下复苏后昏迷指数≤8，昏迷指数运动评分<6,4的患者。在损伤后6小时内随机化，给予治疗性低温(32-33℃，持续48小时) ，然后缓慢复温。患者随机分为4组：1组伤后7天内不进行营养支持，2组伤后48小时内开始营养支持，3组伤后48小时至72小时内开始营养支持，4组伤后72小时至168小时开始营养支持。57.8% 的受试者在72小时前开始接受低温营养治疗可显著提高生存率(p = 0.01) ，且6个月(p = 0.03)和12个月(p = 0.04)的神经功能显著改善。

关键词：急性脑损伤，低温，肠内营养

Meinert E, Bell MJ, Buttram S, et al. Initiating Nutritional Support Before 72 Hours Is Associated With Favorable Outcome After Severe Traumatic Brain Injury in Children: A Secondary Analysis of a Randomized, Controlled Trial of Therapeutic Hypothermia.

Pediatr Crit Care Med, 2018;19(4):345-352.

【主编评语】重症脑损伤儿童在剔除疾病严重程度的影响因素后，依然证实早期给予EN是提高生存率，改善远期神经功能的重要治疗方法之一。同时，低温治疗并不影响EN的实施。

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