本期专题：
危重症专刊（2021.10）
快倍溢出品
使用升压药的机械通气患者肠内营养开始的时间：宜早还是宜晚？
JPEN J Parenter Enteral Nutr
【要点总结】一项回顾性研究纳入入院24小时内以及≥2天内需要升压药维持的机械通气成年患者。早期肠内营养（EEN） 和晚期肠内营养（ LEN） 分别被定义为入院后48小时内和48小时至1周之间开始管饲。结果发现，符合纳入标准(EEN: 1001，LEN: 700)的1701例患者中，1148例被纳入(EEN: 574-LEN: 574)。在 EEN 组和 LEN 组中，从入院到 EN 的平均时间分别为29小时和79小时。EEN 和 LEN 在28天死亡率和住院时间上没有显著差异。但EEN可缩短ICU住院时间、减少肾脏替代（CRRT）治疗需求率、降低电解质异常发生率。
关键字：早期肠内营养、晚期肠内营养、ICU、升压药
Gallastegi AD, Gebran A, Gaitanidis A, et al. Early vs Late Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Vasopressor Support. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Oct 2.
【主编评语】这类患者本身病情重，死亡率高，心肺复苏不彻底，需要判断重要脏器是否得到有效灌注，才能决定可否开始EN。使用EN时，需要严格控制速度，以防病情加重。EEN虽然不能降低28天死亡率和总住院时间，但对住ICU时间、维持肾功能、电解质平衡有着积极的意义。提示小剂量EEN对开放肠道血管造成的内脏窃血作用较小，对恢复肠功能贡献较大。
ICU患者肠内营养的喂养速度
Asia Pac J Clin Nutr
【要点总结】一项meta研究纳入7项研究691例ICU患者，对比容量基础的管饲（VBF）与匀速基础的管饲（RBF）。结果发现，VBF组能量达标率显著高于 RBF 组（p<0.001）。VBF 组 ICU 住院时间（p = 0.05）、机械通气时间（p = 0.001）显著短于 RBF 组，但住院时间、死亡率上无显著差异。两组不良反应发生率(p = 0.23) ，呕吐(p = 0.51) ，喂养不耐受（p = 0.90)无显著性差异。
关键词：危重症，肠内营养，管饲速度
Wang L, Wang K, Zhou P, et al. Efficacy of volume-based feeding (VBF) protocol on critically ill patients: A meta-analysis and systematic review.
Asia Pac J Clin Nutr， 2021;30(3):392-400.
【主编评语】VBF是在24h内完成预定剂量的EN输注，如有中断（如做检查），护士将按剩余时间和剂量重新设定输注速度。RBF是即使因故中断EN，后续输注仍按中短前的速度进行。本研究结果提示，VBF较RBF有更多优势。
急性卒中患者第一周蛋白质的摄入量
Nutr Clin Pract
【要点总结】一项回顾性观察研究纳入急性卒中患者208例，127例(61.1%)急性缺血性卒中，81例(38.9%)急性出血性卒中。经多变量 Logit模型分析发现，发病一周早期蛋白质摄入量增加与30天和6个月死亡率降低显著相关(p = 0.041和 p = 0.020) ，但与6个月功能性结局无关(p = 0.365) 。而能量摄入量与死亡率和功能性结局无关。当蛋白质摄入量≤1.74 g/kg/d时，蛋白质供应量每增加0.1 g/kg/d，短期死亡率下降9.37% ，长期死亡率下降9.21% 。根据蛋白质供应量将患者进一步分为5个亚组，蛋白质摄入量与30天和6个月死亡率呈负线性关系(p = 0.048和 p = 0.017)。
关键字：卒中，肠内营养，蛋白质，能量
Wang D, Lin Z, Xie L, et al. Impact of early protein provision on the mortality of acute critically ill stroke patients.Nutr Clin Pract. 2021 Sep 28.
【主编评语】本研究结果提示在第一周早期蛋白质摄入量是急性重症卒中患者短期和长期死亡率的独立预测因子。在蛋白质摄入量≤1.74 g/kg/d的基础上，尽可能增加蛋白质的摄入量。
ARDS患者入ICU第一周用什么途径的营养支持更好？
Nutrients
【要点总结】一项回顾性研究纳入110例成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 的ICU机械通气患者，入住 ICU 7天内取俯卧位通气，且入住 ICU 7天以上。结果发现，肠内营养(EN)/EN + 肠外营养(PN)比值可以预测入院后7天内的死亡率(p = 0.013)。在最初的7天内，平均 EN/EN + PN 能量摄入量比值越高，医院死亡率越低(HR: 0.97，95% CI: 0.96-0.99)。本研究提示，对于ARDS 的俯卧位机械通气患者，提高EN 能量摄入量比例，可降低院内死亡率。
关键词：ARDS，ICU，肠内营养，肠外营养
Fu PK, Chao WC, Hsu CY, et al. Caloric Intake with High Ratio of Enteral Nutrition Associated with Lower Hospital Mortality for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Using Prone Position Therapy.
Nutrients. 2021;13(9):3259.
【主编评语】ARDS患者呼吸衰竭，如果存在肠道不耐受，提示合并消化道功能障碍，MODS，这类患者本身即存在病情更重的可能。本研究后续对年龄、疾病严重程度等影响因素进行校正后仍成立，提示这类患者入ICU第一周应尽可能采用EN给予营养支持。
ARDS患者早期EN摄入量少预示死亡风险增加
Nutrients
【要点总结】一项回顾性研究纳入79例存在营养高风险的俯卧位治疗的ARDS患者(危重病患者的改良营养风险 mNUTRIC 评分≥5) ，并采用 Cox 回归模型确定了与 ICU 死亡率相关的因素。通过单因素分析，发现mNUTRIC 评分、合并恶性肿瘤、实际能量摄入和能量达到目标量的比率 EAR (%)与 ICU 死亡率相关。通过多变量分析，发现EAR (%)是 ICU 死亡率的一个强有力的预测因子(HR: 0.19,95% CI: 0.07-0.56)。经混杂因素调整后，入ICU第5天EAR > 65% 与14天、28天死亡率、 ICU 死亡率降低相关。由此提示，早期 EN 能量摄入达到目标量的 > 65% 可能对需要长期俯卧位治疗的 ARDS 患者有益。
关键字：ARDS、肠内营养、死亡率
Fu PK, Wang CY, Wang WN, et al. Energy Achievement Rate Is an Independent Factor Associated with Intensive Care Unit Mortality in High-Nutritional-Risk Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Requiring Prolonged Prone Positioning Therapy.
Nutrients. 2021;13(9):3176.
【主编评语】本研究发现生存的患者一般EN在入ICU第4天达到能量目标量的65%，而死亡患者则需要6-7天达成。病情严重的ARDS患者，常存在胃肠道不耐受。因此针对EN增量缓慢的患者，应更佳审慎应对MOF。
ICU患者肠内营养顿服比持续喂养更好？
Chin Med J (Engl)
【要点总结】一项非劣效性随机对照试验纳入62例经胃管进行肠内营养支持治疗的ICU患者进行了观察。通过持续喂养（CF）达到80% 的能量目标量(25 kcal/kg/d)后，患者随机分为序贯喂养（SF）组和 CF 组。在 SF 组，肠内营养混悬液的日总剂量平均分配于7-9点、11-13点和17-19点三个时段。每个时间段的肠内营养悬浮液在2小时内由肠内喂养泵以均匀速率泵入。在 CF 组中，患者在整个研究过程中肠内营养以恒定速度泵入。随机分组后连续7天监测5个点(6:00/11:00/15:00/21:00/1:00)的血糖值。肠道喂养不耐受也有记录。结果发现，SF 组与 CF 组基线期具有可比性。SF 组的平均血糖水平不高于 CF 组（8.8 vs. 10.7mmol/L, p=0.019)。CF 组高血糖发生率为38.4% (19.1-63.7) ，SF 组为11.8% (3.0-36.7) ，p = 0.027。两组均未发现低血糖。喂养不耐受发生率在7天内无显著性差异(p > 0.050)。
关键词：肠内营养，ICU，顿服，持续泵入
Ren CJ, Yao B, Tuo M, et al. Comparison of sequential feeding and continuous feeding on the blood glucose of critically ill patients: a non-inferiority randomized controlled trial.
Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1695-1700.
【主编评语】既往认为ICU患者持续泵入肠内营养可减少喂养不耐受，血糖更平稳。本研究结果显示，符合生理的顿服比持续泵入更有利于血糖控制，且ICU患者对两种方法的胃肠道耐受程度一样，值得进一步推广。
新型4种蛋白组成的EN配方改善胃排空
Clin Nutr
【要点总结】一项随机单中心交叉研究以模拟危重病人胃肠道状况的20例健康志愿者为对象，研究肠内营养配方蛋白质组成对胃容量（GCV）的影响。以4种非凝固性的蛋白质(P4)组成的EN配方与富含酪蛋白(Cas)的配方进行比较。以埃索美拉唑和可待因模拟应激性溃疡的预防和诱发胃十二指肠运动功能障碍。在连续肠内喂养(100ml/h，持续4小时)期间和之后，用磁共振成像技术测定 GCV。结果发现，P4组在肠内营养期间和停止后所测的GCV显著低于Cas组。P4比 Cas 胃排空更快。
关键字：肠内营养，ICU，蛋白质，酪蛋白Goelen N, Janssen P, Ripken D, et al. Effect of protein composition of enteral formula on gastric content volume during continuous feeding: A randomized controlled cross-over study in healthy adults.
Clin Nutr. 2021;40(5):2663-2672.
【主编评语】酪蛋白最大的弊病是易在胃内结块，本研究结果显示，四种蛋白的组合配方遇酸不结块，不影响胃排空，为未来研发提供思路。
ICU患者的蛋白目标量
Clin Nutr
【要点总结】一项随机对照研究纳入42例ICU患者(年龄65 ± 15岁，女性12例，SAPS 45 ± 11，TISS 20 ± 7，SOFA-score 7 ± 3)，随机分为干预组(蛋白质目标量1.8 g/kg/d)和标准组(蛋白质目标量1.2 g /kg/d)。根据间接量热法测定的个体能量消耗和目标蛋白质含量，计算肠内营养和/或肠外营养的营养供应量。结果发现，干预组和标准组实际蛋白质摄入量分别为1.5 ± 0.5 g/kg/d 和1.0 ± 0.5 g/kg/d。入院后第13 ± 2天，干预组股四头肌肌层厚度（QMLT）平均值为13.5 ± 7.4 mm，标准组为13.4 ± 7.1 mm (p = 0.967)。两组 QMLT 随时间推移均下降(p < 0.001) ，QMLT 日变化的估计平均值分别为 -0.15 ± 0.08 mm (干预组)和 -0.28 ± 0.08 mm (标准组) ，两组间差异无显著性，疾病评分和临床结局没有组间差异。
关键词：ICU，肠内营养，蛋白质、肌肉减少症
Dresen E, Weißbrich C, Fimmers R, et al. Medical high-protein nutrition therapy and loss of muscle mass in adult ICU patients: A randomized controlled trial.
Clin Nutr. 2021;40(4):1562-1570.
【主编评语】本研究提示，ICU患者蛋白质摄入量1.5g/kg/d与1.0g/kg/d对28天内的临床结局无影响，对16-28天肌肉丢失无影响。本研究样本量小，基线期患者在是否手术、ARDS等疾病基础上可比性低。ICU患者病情复杂，应对疾病细化分层，扩大样本量验证。
本文已获得原作者的授权，未经同意，不得转载
文章仅代表作者个人观点，不代表本公众号立场
加微信号CreabilityAnnie进入
“特医行业深度交流群”